Model Declarație Coasigurat
Documentul organizează informațiile introduse de utilizator. Verificați dacă instituția destinatară impune formular, termen, probe, semnătură sau autentificare proprie.
Datele titularului asigurării
- Nume și prenume titular
- [Nume și prenume titular]
- CNP titular
- [CNP titular]
- Adresă domiciliu
- [Adresă domiciliu]
Datele persoanei coasigurate
- Nume și prenume coasigurat
- [Nume și prenume coasigurat]
- CNP coasigurat
- [CNP coasigurat]
- Grad de rudenie
- Soț / Soție
Casa de Asigurări de Sănătate
- CASS competentă
- [CASS competentă]
Semnătură
- Localitate
- [Localitate]
- Data declarației
- [Data declarației]